房颤治疗速记手册！心内科医生必备~

心房颤动(以下简称心房颤动)是临床上最常见的心律失常。心房颤动发作时，心房速度快且不规则，心房失去有效的收缩功能，导致心室率紊乱，影响心脏泵血功能。心房颤动的发病率随着年龄的增长而增加。心悸、眩晕、胸部不适、气短是心房颤动的主要临床表现。

房颤最严重的并发症是血栓塞，可导致中风、心肌梗死等，其中中中中风是房颤死亡最常见的并发症。根据中国医学会心电生理学和起搏分会发表的《2015年心房颤动：目前的理解和治疗建议》，目前房颤的药物治疗主要包括：控制心室率、恢复和维持窦性心律和抗血栓治疗。

药物治疗房颤

1、控制心室率用药

心率控制是房颤治疗的重要策略，可以提高生活质量，降低致残率，降低诱发心动过速性心肌病的风险。

β受体阻滞剂：通过降低交感神经活性，β受体阻滞剂能有效控制房颤患者的心室率。β受体阻滞剂包括艾司洛尔、普萘洛尔和美托洛尔。房颤急性发作时静脉给药更有效。口服给药β阿替洛尔、美托洛尔、纳多洛尔、普萘洛尔和索他洛尔都能有效控制慢性房颤患者的快心室率反应。

AFFIRM试验中β受体阻滞剂是应用最广泛、效果比较好的药物。对于心力衰竭患者，卡维地洛可以有效地控制心室率，使用洋地黄可以改善左室的射血功能。β受体阻滞剂与包括洋地黄在内的其他药物可以达到协同作用。但这些药物需要逐渐增加剂量，以避免明显的心动过缓。

洋地黄药物：代表药物为地高辛，主要适用于心力衰竭和休息生活方式的患者。这种药物可以直接作用于房间结，也可以通过增强迷走神经的张力来控制心律失常。阵发性房颤患者应在房颤间隙停止用药。对于房颤，洋地黄仅用作二线药物，主要是由于洋地黄的中毒量和治疗量接近，在一定程度上限制了药物的临床应用。

非二氢钙拮抗剂：维拉帕米和地尔硫卓直接作用于房间结，阻塞L急慢性房颤心室率控制治疗采用型钙离子通道。地尔硫卓静脉使用具有良好的安全性和有效性，维拉帕米也有效控制急性房颤心室率。如无紧急情况，无静脉钙拮抗剂，口服给药也有效。

维拉帕米和地尔硫卓降低了活动后的静息和快心室率反应，增加了患者的运动耐受性。这种非二氢钙拮抗剂具有负肌力作用，不适用于左室收缩功能不全和失代偿性心力衰竭，但适用于左室收缩功能保留的心力衰竭患者。此外，该药物不用于伴有预激综合征的房颤患者，因为它可能会缩短旁路，导致低血压甚至心室颤动。

2、窦律用药复律维持

治疗房颤最理想的方法是将其转化为窦性心律。因此，在房颤治疗中，复律也是一个非常重要的环节。目前，复律可以通过电复律或药物复律进行。房颤时，心房肌电活动紊乱，失去同步性。电复律可以立即发挥作用，但对于复律后难以维持窦律的患者，不采用电复律治疗。常见的药物治疗方法如下：

胺碘酮：胺碘酮是一种广泛的抗心律失常药物，具有良好的短期应用安全性，但起效时间较晚。有器质性心脏病的房颤患者仍然是首选。注意低血压、肝损伤、静脉炎等不良反应。长期甲状腺功能、肺毒性、肝损伤等不良反应。

普罗帕酮：普罗帕酮可以降低心肌兴奋性，延长动作电位和有效的不适应期。它对最近的房颤有效，但对持续的房颤和房扑不利。普罗帕酮的不良反应相对罕见，包括室内传导阻滞、房扑伴快室率、室性心动过速、低血压、复发后心动过慢等。≥30min先予β防止受体阻滞剂或非二氢钙拮抗剂发生1∶1房间传导引起的快速心室率。器质性心脏病、心力衰竭或严重阻塞性肺病患者应谨慎使用。

氟卡尼:口服或静脉应用对最近发生的房颤有效，效果快，口服转律时间长3h，静脉转律时间1h。副作用略高于普罗帕酮，可引起低血压，导致1:1房间传导加快心室率等。建议用药前≥30min先予β受体阻滞剂或非二氢钙拮抗剂应避免用于器质性心脏病，尤其是心功能差的患者。

维纳卡兰：维纳卡兰是心房肌选择性作用的新型Ⅲ类抗心律失常药物。选择性阻断心房的钠和钾离子通道，抑制心房组织的复极过程，延长心房肌肉的有效不。有静脉和口服两种剂型。不良反应包括低血压、房间传导阻滞、窦性停搏或长间歇、室上性心律失常、头痛、心力衰竭、疲劳、肢体疼痛等。不建议在30天内用于急性冠状动脉综合征、低血压、中重度心力衰竭、严重主动脉瓣狭窄和QT间期延长患者。

3、抗凝治疗用药

房颤是中风的独立危险因素，致死率和致残率高。因此，抗凝治疗是房颤患者综合治疗的重要步骤。

华法林：华法林是目前临床上应用最广泛的抗凝剂。它是一种香豆素抗凝剂，体内含有拮抗维生素K维生素的作用K参与的凝血因子受到肝脏合成的抑制。对于长期口服华法林抗凝治疗的房颤患者，由于剂量和效果差异较大，必须密切监测凝血相关指标，防止剂量过多或不足。

对华法林抗凝强度的评价主要通过检测国际标准化比值(INR)，一般将INR水平控制在2.0~3.0，也就是说，抗栓形成效果好，出血风险低。预防华法林出血风险的关键是识别出血风险高的人，并给予积极治疗，这可以显著减少出血事件的发生。虽然在用药过程中会有出血风险，但通过密切监测INR调整华法林剂量，可获得良好的效益。

达比加群酯(dabigatran)：达比加群酯是一种直接作用于凝血酶的新型口服抗凝剂Ⅱa因素的可逆结合阻断了凝血瀑布的路径，达到了抑制血栓形成的目的。达比加酯与其他药物的相互作用较少，不受饮食影响，能提供有效、稳定、可预测的抗凝效果。

利伐沙班(rivaroxaban)：利伐沙班是一种高选择性的新型抗凝剂，可以直接抑制游离或结合状态Xa因子，发挥抗凝作用。利伐沙班作为一种新型抗凝剂，口服吸收，疗效持久，治疗窗口宽，无需常规凝血功能监测。

利伐沙班在治疗过程中可显著减少中风或全身栓塞，具有较高的有效性和安全性。汇聚分析显示，其比华法林可显著减少冠状动脉事件，也可作为非瓣膜性房颤患者抗凝治疗的首选。

阿哌沙班(apixaban)：阿沙班也是选择性的Ⅹa新型因子抑制剂口服抗凝剂不仅具有有效的抗凝治疗，而且与其他药物和食品相互作用较少。它可以在固定剂量下发挥安全可控的抗凝作用，无需剂量调整和凝血功能检测。与华法林相比，它可以显著减少出血事件的发生。

艾多沙班(edoxaban)：艾多沙班是Ⅹa因子抑制剂。依度沙班在预防非瓣膜性房颤患者中风或系统性栓塞方面不亚于华法林，大出血和心血管死亡率明显低于华法林。根据对中风、体循环血栓形成和心血管死亡率复合终点的评估，高剂量艾多沙班的受益风险明显优于华法林，而低剂量艾多沙班类似于华法林。